На что следует обратить внимание амбулаторным хирургическим центрам (ASC) в итоговом правиле 2027 года

Больше процедур, жестче экономика? На что следует обратить внимание ASC в итоговом правиле 2027 года

На бумаге предложенное правило оплаты Medicare на 2027 год может создать новые возможности для развития направлений услуг в амбулаторных хирургических центрах (ASC). Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) предлагает добавить 618 кодов в перечень процедур, покрываемых страховкой в ASC (ASC-CPL), продолжить поэтапный отказ от списка процедур, выполняемых только в стационаре, и применить повышение оплаты на 2,4% для ASC, соответствующих требованиям по отчетности о качестве.

Однако эти общие предложения не показывают, как могут измениться ставки оплаты для отдельных процедур в ASC. Ассоциация амбулаторных хирургических центров (ASCA) поддерживает расширение спектра процедур, подходящих для проведения в ASC, но при этом предупреждает, что предложенная методология оплаты может снизить размер возмещения для многих высокочастотных услуг.

Поскольку итоговое правило ожидается позднее этой осенью, владельцам и руководителям ASC, возможно, стоит заглянуть дальше количества вновь разрешенных процедур и общего коэффициента повышения. Изменения в индивидуальных ставках оплаты, структуре процедур и порядке оплаты услуг с интенсивным использованием оборудования могут определить, будет ли расширение перечня способствовать устойчивому росту направлений услуг или создаст дополнительное давление на экономику существующих процедур.

Как оплата услуг ASC влияет на пациентов и расходы Medicare

Эта экономика имеет последствия, выходящие за рамки отдельного центра. Когда клинически обоснованные процедуры могут выполняться в ASC, а не в амбулаторных отделениях больниц (HOPD), Medicare и пациенты могут получить существенную экономию. Анализ, проведенный KNG Health по заказу ASCA, показывает, что процедуры, выполненные в ASC вместо HOPD, позволили сэкономить 5,1 миллиарда долларов в рамках системы оплаты Medicare за услуги в 2024 году. Пациенты также могут выиграть: когда Medicare платит меньше за процедуру в ASC, доля, которую оплачивает пациент, также может быть ниже.

Для небольших ASC изменения в системе возмещения Medicare могут оказаться более сложными для адаптации. Согласно письму с комментариями ASCA, по состоянию на июнь 2026 года работало 6640 сертифицированных Medicare центров ASC, и более половины из них имели две или менее операционных. Этим учреждениям может требоваться такое же оборудование, устройства, имплантаты и расходные материалы, как и больницам, но у них может быть меньше рычагов для переговоров о ценах или получения оптовых скидок.

Таким образом, политика оплаты влияет на большее, чем просто финансовые показатели отдельного центра. Если возмещение не покрывает в достаточной мере расходы на оказание помощи, ASC может оказаться не в состоянии принимать дополнительные случаи по Medicare. Это может ограничить количество пациентов, которые могут получить надлежащую помощь в более экономичных условиях, а также потенциальную экономию для Medicare.

Больше процедур могут стать доступными для проведения в ASC

Предложение CMS даст врачам больше гибкости в определении того, где хирургическое вмешательство может быть выполнено безопасно и надлежащим образом. На 2027 год CMS предлагает исключить 637 услуг из списка процедур, выполняемых только в стационаре, и добавить 618 кодов в ASC-CPL.

Эти два изменения связаны, но не взаимозаменяемы. Исключение услуги из списка процедур, выполняемых только в стационаре, позволит Medicare оплачивать ее в амбулаторном отделении больницы, когда амбулаторная помощь клинически оправдана. Добавление кода в ASC-CPL позволит Medicare оплачивать процедуру, когда она выполняется в ASC. Ни одно из этих изменений не требует обязательного переноса процедуры из больницы. Выбор подходящих условий по-прежнему будет зависеть от процедуры, потребностей пациента и клинического суждения врача.

ASCA поддерживает предложенное расширение и более широкое использование ASC для клинически обоснованной помощи. Обеспокоенность организации вызывает то, сделают ли ставки оплаты такую помощь финансово целесообразной. Право на покрытие определяет, может ли Medicare оплатить ASC проведение процедуры, но сумма оплаты может не покрывать все ресурсы, необходимые для ее выполнения.

Для владельцев и руководителей это означает необходимость оценки каждой вновь разрешенной процедуры с учетом спроса со стороны врачей, ожидаемого потока пациентов, имеющихся мощностей, кадрового обеспечения, оборудования, аккредитации и необходимых инвестиций.

Почему повышение на 2,4% не означает рост каждой ставки оплаты

Предложенное повышение на 2,4% не является обещанием того, что оплата Medicare за каждую процедуру в ASC вырастет на 2,4%. Это лишь часть более сложного расчета. CMS пришла к этой цифре, взяв прогнозируемый рост операционных расходов больниц на 3,2% и вычтя из него корректировку на производительность в размере 0,8 процентного пункта.

Три элемента помогают определить, что в конечном итоге получит ASC за процедуру:

• Ежегодное обновление корректирует базовую сумму, которую CMS использует для расчета выплат ASC.
• Относительный вес процедуры отражает ресурсоемкость услуги по сравнению с другими процедурами.
• Корректировки бюджетной нейтральности перераспределяют выплаты по всей системе ASC таким образом, чтобы изменения в весовых коэффициентах процедур не увеличивали общие прогнозируемые расходы Medicare.

Скаляр веса ASC является частью этого третьего этапа. CMS использует этот множитель, чтобы прогнозируемые расходы ASC не росли или не падали только из-за изменения весовых коэффициентов процедур. В результате ставка для отдельной процедуры может снизиться, даже если общее ежегодное обновление является положительным.

Для финансового прогнозирования владельцам не следует применять обновление в 2,4% равномерно ко всему своему бизнесу по Medicare. Эффект от итогового правила необходимо моделировать по каждому коду, используя фактический объем услуг по Medicare и структуру процедур конкретного ASC.

ASCA утверждает, что эта корректировка подавляет ставки ASC и увеличивает разницу в оплате между ASC и HOPD. По данным организации, 100 кодов ASC с самым высоким объемом составляют 87% объема услуг ASC по Medicare. ASCA прогнозирует, что 85 из этих кодов получат более низкое возмещение в рамках предложения. Организация также прогнозирует, что среднее возмещение ASC для этих 100 кодов упадет с 53% от соответствующей ставки HOPD в 2026 году до 44% в 2027 году.

ASCA попросила CMS исключить скаляр веса ASC. В качестве альтернативы организация предлагает рассчитывать бюджетную нейтральность для систем ASC и HOPD вместе, а не корректировать выплаты ASC отдельно. ASCA утверждает, что любой из этих подходов сделал бы перенос соответствующих процедур в более экономичные условия ASC финансово более целесообразным.

Почему изменения в оплате высокочастотных процедур имеют значение

Для многих специализированных ASC высокочастотные процедуры являются основой структуры случаев, использования операционных и покрытия постоянных затрат. Операции по удалению катаракты, гастроэнтерологические процедуры и услуги по лечению боли также могут обеспечить финансовую стабильность, необходимую для инвестиций в дополнительные направления услуг.

Согласно анализу предложенных ставок, проведенному ASCA, все 10 кодов ASC с самым высоким объемом получат более низкое возмещение в рамках предложения. Эти коды включают удаление катаракты, колоноскопию, верхнюю гастроинтестинальную эндоскопию и инъекции в позвоночник. Даже относительно небольшое изменение может стать значительным при большом количестве случаев. Например, гипотетическое снижение на 20 долларов, примененное к 1000 процедур, будет означать уменьшение ежегодного возмещения Medicare на 20 000 долларов, даже если расходы центра останутся неизменными.

Для владельцев, оценивающих недавно включенную в перечень услугу, актуальный вопрос заключается не в том, выше ли ее оплата, чем у стандартной процедуры. Вопрос в том, покрывает ли эта оплата полную стоимость случая, включая устройства, имплантаты, специализированное оборудование, расходные материалы, кадровое обеспечение и другие необходимые ресурсы.

В совокупности более низкая оплата за часто выполняемые услуги и более высокие затраты, связанные с некоторыми недавно включенными процедурами, создают потенциальное напряжение. ASC могут получить разрешение на выполнение более широкого спектра процедур, получая при этом меньшее возмещение за услуги, которые составляют значительную часть их существующего объема по программе Medicare. Эффект будет варьироваться в зависимости от центра и специализации, что делает анализ на уровне процедур обязательным.

Шесть вопросов, которые следует задать после выхода окончательного правила

Окончательное правило будет включать сотни кодов и ставок оплаты, но не каждое изменение будет иметь одинаковый эффект для каждого ASC. Руководители могут сосредоточить свой анализ, задав шесть вопросов:

• Какие процедуры были добавлены в ASC-CPL? Оцените спрос со стороны врачей, ожидаемый объем пациентов, имеющиеся мощности, кадровое обеспечение, оборудование, аккредитацию и необходимые инвестиции.

Какие процедуры были добавлены в ASC-CPL?

Оцените спрос со стороны врачей, ожидаемый объем пациентов, имеющиеся мощности, кадровое обеспечение, оборудование, аккредитацию и необходимые инвестиции.

• Как изменилась оплата за процедуры с наибольшим объемом в центре? Сравните окончательные ставки 2027 года с текущим возмещением и смоделируйте изменения для процедур с наибольшим объемом по программе Medicare в ASC.

Как изменилась оплата за процедуры с наибольшим объемом в центре?

Сравните окончательные ставки 2027 года с текущим возмещением и смоделируйте изменения для процедур с наибольшим объемом по программе Medicare в ASC.

• Что произошло со скаляром веса ASC? Определите, сохранил ли CMS, изменил или исключил эту корректировку — и как это решение повлияло на оплату на уровне процедур.

Что произошло со скаляром веса ASC?

Определите, сохранил ли CMS, изменил или исключил эту корректировку — и как это решение повлияло на оплату на уровне процедур.

• Как учитываются процедуры с интенсивным использованием устройств и множественные процедуры? Сравните окончательную оплату с полной стоимостью устройств, имплантатов, расходных материалов, анестезии, рабочего времени персонала и других ресурсов, необходимых для выполнения каждой услуги.

Как учитываются процедуры с интенсивным использованием устройств и множественные процедуры?

Сравните окончательную оплату с полной стоимостью устройств, имплантатов, расходных материалов, анестезии, рабочего времени персонала и других ресурсов, необходимых для выполнения каждой услуги.

• Изменились ли требования к отчетности о качестве в ASC? Ознакомьтесь с любыми мерами, которые CMS добавил, удалил, отложил или пересмотрел. Определите, какую информацию должен собирать центр и какие команды или системы будут за это отвечать.

Изменились ли требования к отчетности о качестве в ASC?

Ознакомьтесь с любыми мерами, которые CMS добавил, удалил, отложил или пересмотрел. Определите, какую информацию должен собирать центр и какие команды или системы будут за это отвечать.

• Что должно измениться до 1 января 2027 года? Определите затронутые коды, обновите финансовые прогнозы, пересмотрите клинические и биллинговые рабочие процессы и доведите соответствующие изменения до сведения врачей, персонала и команд по управлению циклом доходов.

Что должно измениться до 1 января 2027 года?

Определите затронутые коды, обновите финансовые прогнозы, пересмотрите клинические и биллинговые рабочие процессы и доведите соответствующие изменения до сведения врачей, персонала и команд по управлению циклом доходов.

Чтобы ответить на эти вопросы, руководителям ASC потребуется прозрачность в отношении объема процедур, возмещения расходов, затрат, эффективности обработки претензий, а также их способности обеспечить кадровое и сервисное обслуживание.

Будьте готовы оценить полную картину

Предложение CMS может предоставить врачам и пациентам больше вариантов для клинически обоснованной амбулаторной помощи. Однако то, превратятся ли эти варианты в увеличение объема помощи, оказываемой в ASC, будет зависеть не только от количества процедур, добавленных в ASC-CPL. Окончательные ставки оплаты — и то, как они соотносятся со стоимостью предоставления каждой услуги — будут иметь не меньшее значение.

Владельцам и операторам ASC не нужно ждать окончательного правила, чтобы начать подготовку. Они могут установить базовый уровень, определив свои процедуры с наибольшим объемом по программе Medicare, смоделировав предлагаемые ставки с учетом фактического состава случаев, рассчитав полную стоимость недавно включенных услуг и определив любые инвестиции или операционные изменения, которые потребуются для этих услуг. Доступ к клинической и финансовой информации не может изменить политику оплаты Medicare, но он может помочь руководителям понять, как эта политика влияет на их организации, и принимать более обоснованные операционные решения.

Узнайте, как взаимосвязанные клинические и финансовые рабочие процессы могут помочь руководителям ASC лучше понимать эффективность работы в рамках цикла обслуживания пациентов и получения доходов.