Выбор правильной модели оказания медицинской помощи на основе ценности для вашей практики

Медицинские практики и организации все чаще внедряют модели медико-санитарной помощи, основанной на ценности (VBC), чтобы участвовать в программах CMS и контрактах с частными плательщиками либо сосредоточиться на повышении качества ухода и снижении затрат как для пациентов, так и для врачей. Среда программ, основанных на качестве, продолжает расширяться, и вам, как занятому врачу, необходимо оценить, какие модели могут принести наибольшую пользу вам, вашей практике и вашим пациентам как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

Рассматриваемые здесь модели охватывают целый спектр финансовых рисков: от оплаты за предоставление услуг, привязанной к качеству и ценности (включая программы оплаты за результаты, такие как MIPS), до соглашений о совместном использовании сбережений и рисков, а также платежей с учетом численности прикрепленного населения, таких как глобальное подушевое финансирование.

Выбор правильной модели — это первый шаг. Однако организации обычно сталкиваются с тем, что более сложной задачей является создание операционной инфраструктуры для работы в ее рамках.

Важно отметить, что программы VBC не ограничиваются государственными плательщиками: многие коммерческие и частные плательщики также предлагают или требуют участия в некоторых программах, основанных на качестве. Тем не менее, государственные плательщики в настоящее время играют большую роль в внедрении VBC в систему здравоохранения США, отчасти из-за мандата Centers for Medicare & Medicaid перевести 100% традиционных бенефициаров Medicare на отношения подотчетного оказания помощи, основанной на ценности, к 2030 году.

Давайте подробнее рассмотрим эти альтернативные модели оплаты и вопросы, которые следует учитывать при планировании перехода на VBC.

Оплата за результаты: выявление пациентов и вовлечение их в процесс лечения

Оплата за результаты (P4P) — это модель оплаты, которая наиболее близка к более привычному подходу с оплатой за услуги, при котором врачам возмещаются расходы за каждую оказанную услугу независимо от результатов лечения. P4P дает поставщикам медицинских услуг возможность получать плату за координацию ухода и предоставление инструментов и услуг, помогающих пациентам более активно участвовать в собственном лечении, например, за включение подходящих пациентов в программу управления хроническими заболеваниями или переходным периодом.

Программы оплаты за результаты спроектированы так, чтобы не нести рисков понесения убытков (например, финансовых штрафов), и их внедрение может быть относительно простым для практик, особенно тех, которые только начинают работать с медицинской помощью на основе ценности. Тем не менее, в отношении программ P4P необходимо взвесить важные факторы.

Подходят ли программы оплаты за результаты для вашей практики?

Подумайте над следующими вопросами при оценке готовности вашей организации к участию в программах оплаты за результаты, таких как программы управления хроническими заболеваниями и переходным периодом Medicare:

Есть ли у меня эффективная и точная служба медицинского биллинга?

Регистрация пациентов, медицинское кодирование, подача претензий и все другие элементы медицинского биллинга с оплатой за услуги являются основными компетенциями, которые вам понадобятся для управления успешными программами оплаты за результаты. Большинство соглашений P4P оплачивают работу, которую вы выполняете в дополнение к стандартному уходу, поэтому эта функция является обязательной.

Смогу ли я поддерживать работу до поступления возмещения?

Такие программы, как программа управления хроническими заболеваниями Medicare, возмещают практикам расходы через график выплат врачам Medicare (Medicare Physician Fee Schedule) за предоставленные и задокументированные соответствующие услуги. Перед участием оцените, есть ли у вашей практики необходимый штат сотрудников, рабочие процессы, процессы документирования и возможности движения денежных средств для поддержания работы до получения возмещения.

Могу ли я выявлять пациентов, имеющих право на участие в программах управления уходом, и управлять ими?

Насколько хорошо вы можете оценить свою группу пациентов? Вы, вероятно, хорошо знаете своих пациентов индивидуально, но ваши технологии также должны помогать вам определять соответствующие группы по всей практике. Например, программа управления хроническими заболеваниями Medicare обычно требует, чтобы у пациентов было два или более хронических заболевания. Управление уходом также должно быть встроено в карту пациента, а не изолировано в отдельном инструменте, чтобы клиницисты имели доступ к планам ухода в рамках своих обычных рабочих процессов, а менеджеры по уходу могли работать с актуальными клиническими данными.

Внутри athenaOne® функция Data Explorer помогает командам выявлять соответствующие группы пациентов и пробелы в уходе, в то время как Chart Assistant с Sage™ выявляет специфические для пациента данные из карты для поддержки подготовки к визиту — и все это в рамках существующих рабочих процессов.

Могу ли я привлекать пациентов с помощью инструментов самообслуживания и проактивного общения?

Часть реализации успешной программы P4P заключается в привлечении и информировании ваших пациентов о вашем новом предложении и принципах его работы. Подумайте об использовании решения для взаимодействия с пациентами, обладающего как возможностями информационно-просветительской работы, так и инструментами самообслуживания для пациентов, чтобы напоминать им о предстоящих визитах, делиться мерами профилактической помощи и другими сообщениями.

Обслуживаю ли я нужные группы пациентов?

Один простой вопрос, который стоит задать: «Обслуживаю ли я подходящих пациентов для этой программы?» Обязательно определите, кто имеет право на участие в конкретных программах и достаточно ли у вас пациентов для участия.

Возможности athenaOne по взаимодействию с пациентами могут быть особенно полезны при участии в программах P4P, позволяя вам активно общаться со своими пациентами и предоставлять им инструменты самообслуживания для улучшения ключевых показателей качества.

Инструменты управления здоровьем населения athenaOne также полезны для быстрого обзора вашей группы пациентов, позволяя понять, для каких программ вы подходите лучше всего.

Четыре типа моделей медико-санитарной помощи, основанных на ценности — оплата за результаты (P4P), стимулы за качество, совместное использование сбережений и рисков, а также глобальное подушевое финансирование — существуют в спектре рисков, и каждая из них требует уникальных навыков и опыта.

Стимулы за качество: отслеживание качества с помощью CEHRT

Стимулы за качество в настоящее время являются наиболее популярной моделью медико-санитарной помощи, основанной на ценности, в первую очередь благодаря программе системы стимулирования на основе заслуг (MIPS), которая является обязательной для многих практик, зарегистрированных в программе Medicare. Стимулы за качество, такие как MIPS, вознаграждают поставщиков медицинских услуг, которые соответствуют определенным метрикам качества и эффективности для определенной группы пациентов.

CMS предложила прекратить поддержку традиционной MIPS после отчетного года 2028 — изменение, которое, в случае его окончательного утверждения, переведет большинство имеющих право на это врачей на пути ценности MIPS (MIPS Value Pathways) начиная с 2029 года. По мере того как CMS ускоряет этот переход и более широкий сдвиг в сторону цифровой отчетности о качестве, сертифицированная на федеральном уровне технология athenaOne помогает собирать структурированные данные в рамках существующих рабочих процессов и поддерживает отчетность по электронным клиническим показателям качества (eCQMs), помогая практикам готовиться по мере изменения требований.

Программы стимулирования качества не сопряжены с риском понесения убытков в той же степени, что и модели, возлагающие на поставщиков ответственность как за качество, тем не менее, MIPS может снизить будущие выплаты по программе Medicare Part B: итоговый балл ниже порога эффективности может привести к отрицательной корректировке выплат в размере до 9% в течение соответствующего года выплат. CMS применяет корректировку к каждому иску отдельно для покрываемых профессиональных услуг; она не взимается в виде единовременного возмещения.

И поскольку выплаты основаны на результатах за 12-месячный период, выплата может задерживаться на годы после предоставления услуг и достижения ключевых показателей.

Подходят ли вашей медицинской практике программы стимулирования качества?

Давайте подробнее рассмотрим факторы, которые следует учитывать при участии в программах стимулирования качества:

Есть ли у меня эффективная и точная функция медицинского биллинга?

MIPS работает поверх возмещения на основе оплаты за услугу (fee-for-service), а не заменяет его. Практики продолжают выставлять счета Medicare Part B за покрываемые профессиональные услуги посредством стандартных процессов медицинского биллинга, а CMS применяет положительную, нейтральную или отрицательную корректировку MIPS к сумме, выплачиваемой Medicare по этим претензиям в течение соответствующего года выплаты. Поскольку корректировка основана на более раннем периоде отчетности, сегодняшние результаты влияют на будущее возмещение.

Предпочитаю ли я авансовые или отложенные платежи и/или возмещения?

Программы стимулирования качества, такие как MIPS, измеряются в течение «года отчетности». Затем ваша производительность рассчитывается в течение последующего года, а корректировки Part B вступают в силу в следующем году. Имейте в виду, что вы не увидите никаких стимулирующих выплат на основе результатов первого года работы в течение более чем двух лет.

Есть ли у меня сертифицированное технологическое решение для электронных медицинских карт (CEHRT)?

Стремясь содействовать функциональной совместимости между системами здравоохранения, Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) и Управление национального координатора по технологиям медицинской информации (ONC) установили критерии структурирования и хранения медицинских данных в электронных медицинских картах или электронных историях болезни. Наличие сертифицированной ONC системы EHR является обязательным условием для участия в определенных программах, таких как MIPS.

Могу ли я закрыть пробелы в уходе и диагностике непосредственно в момент оказания медицинской помощи?

Устранение пробелов в уходе и диагностике является важным элементом многих программ медицинской помощи, основанной на ценности (value-based care). Способность видеть и устранять эти пробелы во время приема пациента имеет решающее значение. Функция диагностики, выводимой клиническим путем в athenaOne (Clinically Inferred Diagnosis Gaps), использует искусственный интеллект для выявления потенциальных пробелов в диагностике на основе исчерпывающих данных карт и вывода подтверждающих доказательств прямо в клинический рабочий процесс для рассмотрения клиницистом.

Могу ли я отслеживать показатели качества, специфичные для программы, и отчитываться по ним?

Чтобы использовать программу стимулирования качества, вам потребуется отслеживать определенные показатели качества и отчитываться по ним, такие как контроль артериального давления, различные скрининги, постинтервенционные оценки и многое другое. Эта способность имеет решающее значение для успеха при использовании метрик такого рода.

Сертифицированный ONC продукт EHR от athenaOne разработан для поддержки организаций, участвующих в MIPS и других программах стимулирования качества. Информационные панели и отчетность MIPS помогают отслеживать эффективность вашей работы в течение года, а также определять ваш самый продуктивный 90-дневный период отчетности. В отчетном 2024 году 94,77%* подходящих клиницистов athenaOne, отчитывающихся по традиционной программе MIPS, получили положительную корректировку выплат по сравнению с 91,40% в целом по стране.

Разделенные сбережения и риск: ACO и сети направления пациентов

Программы разделенных сбережений и рисков поощряют практики (или группы практик, организованные в организации подотчетной медицинской помощи — ACO) управлять затратами, связанными с группами пациентов высокого риска. Сэкономленные средства отслеживаются в течение определенного периода времени и возвращаются участвующим провайдерам в качестве стимулирующей выплаты.

Программы вроде Программы разделенных сбережений Medicare (MSSP) закладывают как потенциальную выгоду, так и потенциальный риск, поэтому важно быть уверенным в своей способности как управлять затратами, так и отслеживать важнейшие данные для больших групп пациентов.

Подходят ли вашей практике программы разделенных сбережений и рисков?

Вот несколько важных факторов, которые следует учитывать в отношении разделенных сбережений и рисков:

Есть ли у меня эффективная и точная функция медицинского биллинга?

Программы разделенных сбережений и рисков, такие как MSSP, по-прежнему в первую очередь полагаются на возмещение расходов на основе оплаты за услугу, поэтому участвующие практики продолжают подавать иски в Medicare посредством стандартных процессов выставления счетов. Эти иски помогают определить прикрепление пациентов и отслеживать общую стоимость ухода, в то время как данные о качестве отчетности передаются отдельно. После года отчетности CMS сравнивает фактические расходы ACO с ее финансовым эталоном. ACO может получить разделенные сбережения, если она соответствует применимым требованиям к стоимости и качеству, или задолжать разделенные убытки, если она участвует в модели с риском убытков и расходы превышают эталон. Таким образом, точные и отслеживаемые процессы управления циклом доходов поддерживают как текущее возмещение, так и будущие показатели ACO.

Предпочитаю ли я авансовые или отложенные платежи и/или возмещения?

Программы разделенных сбережений и рисков вознаграждают участвующие ACO частью сбережений, которых они добиваются за определенный период времени для конкретной группы пациентов (это называется выплатой за результативность). Выплаты за результативность, как и стимулы за качество, выплачиваются после того, как сбережения были рассчитаны за период отчетности. Примечание: если вы работаете в сельском или малообеспеченном районе, вы можете иметь право на авансовые платежи в рамках программы опережающих инвестиционных выплат (AIP) MSSP.

Являюсь ли я частью ACO или готов ли я присоединиться к ACO?

Программы разделенных сбережений и рисков поощряют поставщиков медицинских услуг создавать ACO, которые могут разделять ресурсы, инфраструктуру и стратегии для улучшения качества и управления затратами. Для небольших практик, которые хотят участвовать в медицинской помощи, основанной на ценности, но, возможно, не имеют инфраструктуры для самостоятельного управления финансовыми рисками, присоединение к ACO может обеспечить дополнительную поддержку и сделать участие более доступным.

Есть ли у меня сильная сеть направления пациентов и глубокое знание специалистов и других провайдеров в моем регионе?

Программы разделенных сбережений и рисков работают отчасти благодаря тому, что сосредоточены на общей стоимости ухода за пациентами, а не только на уходе, который они получают в вашей практике. Для достижения успеха полезно иметь высокоинтероперабельную систему EHR и быть частью сильной сети направления пациентов в вашем регионе.

Могу ли я быстро и точно сегментировать пациентов в соответствии с их категориями иерархических состояний (HCC) и коэффициентами корректировки риска (RAF)?

Количественная оценка уровней риска пациентов имеет решающее значение для управления большими группами пациентов в программах разделенных сбережений и рисков. Позволяет ли ваше ИТ-решение для здравоохранения делать это?

Возможности управления практикой и циклом доходов от athenaOne позволяют практикам и ACO эффективно управлять задачами медицинского биллинга и вести отслеживаемые записи для отчетности MIPS. Для практик, готовых перейти на медицинскую помощь, основанную на ценности, маркетплейс ACO от athenahealth предлагает готовые подключения к партнерам — таким как Aledade, Vytalize и On Belay — что упрощает поиск и присоединение к ACO, соответствующей их целям. После подключения практики могут получать аналитические данные о производительности и обмениваться данными через рабочие процессы athenaOne без создания пользовательских интеграций.

Для практик, присоединяющихся к ACO, athenaConnect™ предоставляет единую точку соединения между ACO и ее участниками athenaOne, поддерживая стандартизированный двусторонний обмен данными в рамках существующих рабочих процессов и видимость производительности сети.

Глобальное подушевое финансирование: здоровье населения и корректировки с риском

Подобно программам распределения экономии и рисков, программы глобального подушевого финансирования (global capitation) стимулируют медицинские организации тщательно управлять затратами на оказание медицинской помощи группам пациентов с высоким уровнем риска. Как правило, вы получаете фиксированную сумму каждый месяц за каждого прикрепленного пациента; если вам удается удерживать расходы ниже этой суммы, остаток средств остается у вас.

Программы глобального подушевого финансирования иногда называют «полным риском», поскольку медицинский поставщик берет на себя весь финансовый риск, заложенный в программе. Этот риск компенсируется возможностью получения более высокого вознаграждения.

Ниже вы заметите, что мы не спрашиваем о возможностях вашего медицинского биллинга и управления циклом доходов для программ глобального подушевого финансирования. Из четырех обсуждаемых здесь моделей оплаты глобальное подушевое финансирование — единственный подход, который не требует эффективного процесса управления циклом доходов в стиле оплаты за услугу (fee-for-service).

Подходят ли программы глобального подушевого финансирования для вашей практики?

Вот несколько факторов, которые следует учитывать при оценке программ подушевого финансирования здравоохранения:

Предпочитаю ли я авансовые или последующие выплаты и/или возмещения?

Из четырех категорий моделей оплаты на основе ценности (VBC) глобальное подушевое финансирование — единственный тип, разработанный с использованием авансовых или подушевых выплат. Как правило, участвующие медицинские организации получают средства на оплату лечения пациентов заранее; любые излишки денег считаются бонусом. Программы подушевого финансирования могут поддерживать такой предсказуемый денежный поток, что выглядит привлекательно.

Есть ли у меня надежное и эффективное решение для управления здоровьем населения?

Программы глобального подушевого финансирования обычно обслуживают большие группы пациентов с высоким уровнем риска. Если вы хотите участвовать в программе подушевого финансирования, важно иметь решение для управления здоровьем населения, способное выполнять аналитику, обрабатывать данные по претензиям (claims data) для каждого прикрепленного пациента и осуществлять управление медицинской помощью на уровне популяции.

Population Intelligence полностью интегрирована в athenaOne и разработана для интеграции рабочих процессов оказания медицинской помощи на основе ценности для нужного пользователя в нужное время с целью поддержания высокого качества, снижения затрат и расширения доступа на единой платформе:

• Сбор и нормализация данных из множества различных источников — файлов выверенных претензий (adjudicated claims), списков правомочности и качества плательщиков, других каналов EHR, выписок из больниц и многого другого.
• Вставка нормализованных данных в athenaOne так, чтобы они были доступны нужному пользователю в нужное время — в карте пациента, нативных рабочих процессах управления медицинской помощью, а также в аналитических и отчетных инструментах.
• Поддержка расширенной аналитики на уровне популяции и обеспечение управления здоровьем населения на уровне предприятия — возможность для крупного предприятия, использующего поставщиков с разными информационными системами, осуществлять управление медицинской помощью на уровне организации с помощью рабочих процессов athenaOne Care Management.

Могу ли я быстро и точно сегментировать пациентов в соответствии с их категориями иерархических состояний (HCC) и показателями коэффициента коррекции рисков (RAF)?

Способность рассчитывать уровень риска пациентов или прогнозируемую стоимость их лечения имеет решающее значение для программ глобального подушевого финансирования. В идеале эти расчеты можно выполнять быстро, даже в точке оказания медицинской помощи.

Успех в программах глобального подушевого финансирования зависит от точной и своевременной аналитики вашей популяции пациентов. Решение athenaOne Population Intelligence позволяет выявлять пациентов с наибольшим риском и затратами и использовать эту информацию для вмешательства и включения их в соответствующие программы управления медицинской помощью.

Планируйте сегодняшний день, готовьтесь к завтрашнему

Независимо от того, на каком этапе вашего пути к оказанию медицинской помощи на основе ценности вы находитесь, выбранная инфраструктура должна развиваться вместе с вами. Независимо от того, участвует ли ваша организация в MIPS, присоединяется к ACO или готовится к полному подушевому финансированию, ей не должно приходиться перестраивать свою технологическую основу на каждом этапе.

athenaOne поддерживает весь этот путь через единую платформу, нативный маркетплейс ACO Marketplace и сетевое подключение, которое расширяется по мере принятия на себя больших рисков. Опираясь на рабочие процессы, которые ваши команды уже используют, вы можете повысить эффективность оказания медицинской помощи на основе ценности сегодня и одновременно подготовиться к более сложным моделям завтра.

Готовы сделать следующий шаг в оказании медицинской помощи на основе ценности? Изучите athenaOne или узнайте больше о маркетплейсах athenahealth Marketplace и athenaConnect.