Для InclusivCare лечение таких хронических заболеваний, как диабет и гипертония, означает выход за рамки цифр в медицинской карте пациента.
Многие пациенты, обслуживаемые организацией, совмещают сложные медицинские потребности со столь же сложными повседневными реалиями: проблемами с транспортом, ограниченным доступом к здоровой пище, рабочим графиком, опасениями по поводу приема лекарств и другими барьерами, из-за которых даже тщательно составленный план лечения трудно соблюдать.
Именно поэтому InclusivCare построила свою модель медицинского обслуживания на основе постоянной индивидуальной поддержки. Вместо того чтобы рассматривать каждый визит как отдельное взаимодействие, команда использует athenaOne Care Plans и Care Programs для организации целей пациентов, мониторинга групп с хроническими заболеваниями и поддержания непрерывности ухода между приемами.
«Мы не хотим, чтобы они чувствовали себя просто цифрой в отчете, — говорит Дейонка Ховард (Deionca Howard), директор по обеспечению качества. — Мы хотим, чтобы они знали: мы здесь ради них».
Обслуживая более 15 000 пациентов ежегодно в клиниках и школьных медицинских центрах прихода Джефферсон, InclusivCare сочетает эту технологическую основу с информационно-просветительской работой, обучением, ведением пациентов и поддержкой на уровне сообществ, ориентированными на реальные потребности пациентов.
Поддержание непрерывной связи в уходе
В InclusivCare вовлечение пациентов — это общая ответственность.
Сотрудники регистратуры и колл-центра осуществляют информационную поддержку. Координаторы ухода помогают устранять пробелы в направлениях и лечении. Менеджеры по уходу уделяют более пристальное внимание пациентам с повышенными рисками. По возможности пациенты уходят с уже назначенным следующим визитом.
«Мы просто стараемся не терять связь с нашими пациентами», — отмечает Ховард.
Пациентам, зачисленным на ведение хронических заболеваний, планы athenaOne Care Plans помогают обеспечить эту структурную непрерывность. Менеджеры по уходу инициируют план, врачи проверяют и утверждают его, а команда обновляет цели и задачи по мере того, как узнает больше о том, что подходит каждому конкретному пациенту.
Вовлечение малообеспеченных и относящихся к группе риска групп населения в процесс получения медицинской помощи долгое время оставалось серьезной задачей. Инновационная и продуманная модель InclusivCare открывает новые пути для охвата этих сообществ и укрепления их связи с системой здравоохранения.
Адаптация плана под конкретного пациента
Менеджеры по уходу в InclusivCare начинают с вопросов.
Что помогало раньше? Что не работало? Трудно ли переносить какое-то лекарство? Контролирует ли пациент артериальное давление или уровень глюкозы? Влияет ли доступ к еде на то, что он ест? Реалистична ли сама цель?
«Мы хотим сделать план реалистичным для пациента», — говорит Шеннон Габриэль (Shannon Gabriel).
Эта философия определяет то, как команда создает планы Care Plans в athenaOne. Габриэль просит менеджеров по уходу ограничивать список задач пациента максимум четырьмя пунктами, чтобы план казался выполнимым, а не непосильным.
Менеджеры по уходу подходят осознанно к формулированию целей пациентов их собственными словами и к совместной работе над тем, чтобы эти цели казались мотивирующими и достижимыми. Для одного пациента прогресс может начаться с цели сбросить два с лишним килограмма вместо немедленной концентрации на гораздо более масштабной долгосрочной задаче. Для того кто регулярно питается фастфудом, команда может найти более здоровые варианты в тех же ресторанах, которые он уже посещает, вместо того чтобы строить план на привычках, которые он вряд ли сможет перенять. Планы athenaOne Care Plans поощряют врачей записывать цели словами пациентов, одновременно суммируя их для врачей и всей медицинской команды.
«Когда они видят этот ранний успех, у них появляется больше мотивации продолжать», — говорит Габриэль.
Планы athenaOne Care Plans позволяют врачам легко отслеживать эти улучшения, отображая тенденции с помощью графиков для артериального давления и показателей, связанных с уровнем гликированного гемоглобина (A1C), которые автоматически считывают значения, зарегистрированные во вкладке показателей жизнедеятельности или полученные по результатам анализов, и представляют их в удобном для просмотра всей команды виде.
Заглянуть за цифры
Когда клинический показатель выходит за пределы нормы, InclusivCare не ограничивается лишь констатацией проблемы. Команда стремится понять ее причину.
Например, данные непрерывного мониторинга уровня глюкозы могут выявить закономерности, которые однократное измерение может упустить. В одном случае повторяющееся падение уровня глюкозы позволило менеджеру по уходу и клиническому фармацевту выяснить, что пациент неправильно понял, когда именно нужно принимать вечерний инсулин. Данные открыли путь к беседе, а беседа выявила препятствие.
«Мы пытаемся докопаться до первопричины несоблюдения рекомендаций», — говорит Габриэль.
Программы athenaOne Care Programs дополняют эту работу на уровне пациентов, позволяя InclusivCare организовывать группы по диабету, гипертонии и ведению хронических заболеваний, а также отслеживать прогресс этих групп с течением времени. Сочетание этого с уникальным планом Care Plan гарантирует, что каждый пациент получает комплексный, индивидуальный уход, направленный на борьбу с его хроническими заболеваниями и учитывающий его повседневные потребности. Поскольку athenaOne Care Plans функционирует как пространство для совместной работы всей медицинской команды, каждый врач имеет наглядное представление о лечении пациента и автономию в принятии решений.
В совокупности Care Plans и Care Programs дают команде оба необходимых ракурса: что нужно этому пациенту прямо сейчас и как обстоят дела у более широкой группы населения.
Выход плана ухода за рамки клиники
Иногда препятствие носит вовсе не клинический характер.
Программа InclusivCare «Еда как лекарство» (Food is Medicine) дает пациентам практические знания по питанию, рецепты и ингредиенты, которые можно забрать домой. Специальный фургон со свежими продуктами доставляет овощи и фрукты в район, где поблизости нет продуктовых магазинов. Организация также использует транспортную поддержку, телемедицину и партнерские отношения с местными сообществами для устранения препятствий, которые могут помешать пациентам достичь своих целей.
Эти услуги не отделены от стратегии ведения пациентов. Это способы сделать план лечения более выполнимым.
Этот подход тесно связан с отношениями InclusivCare с обслуживаемыми ими сообществами. Многие сотрудники живут в тех же самых районах.
«Для нас они больше чем просто пациенты, — говорит Ховард. — Они наши семьи, соседи, прихожане».
Объединяя эту связь с местным сообществом со структурой athenaOne Care Plans и Care Programs, InclusivCare превращает лечение хронических заболеваний в нечто более непрерывное: процесс постановки реалистичных целей, понимания препятствий, корректировки плана и поддержания связи до тех пор, пока прогресс не закрепится.
Демонстрируемый эффект в сообществе
Влияние InclusivCare четко отражено в цифрах. По сравнению с систематическими обзорами по пациентам с диабетом в США, получающим медицинскую помощь и вмешательства на основе командной работы, которые показали снижение показателей A1C на 0,2–0,8 процентного пункта, результаты InclusivCare значительно превосходят их: среднее снижение составило 2,3 процентного пункта среди пациентов с планами лечения диабета (при сравнении их измерений A1C до внедрения плана ухода с последними результатами по состоянию на сентябрь 2026 года).*
Если посмотреть на показатель качества «Сахарный диабет: оценка гликемического статуса выше 9%», который измеряет процент пациентов с неудовлетворительным гликемическим контролем, то в среднем по CMS он составляет 40,91%, тогда как у InclusivCare этот показатель среди пациентов держится на впечатляющей отметке 25,26%, что дополнительно демонстрирует влияние данной работы по управлению качеством медицинского обслуживания на всю их пациентскую базу.
Кроме того, опубликованные ориентиры вмешательств, демонстрирующие влияние аналогичных командных вмешательств / вмешательств по управлению медицинским обслуживанием на пациентов с артериальной гипертензией, показали среднее снижение систолического/диастолического артериального давления на 3,5–6,3 мм рт. ст. / 1,8–3,1 мм рт. ст. Для сравнения, InclusivCare продемонстрировала снижение АД на 12,7/7,0 мм рт. ст. у пациентов с целевыми показателями артериального давления, зафиксированными до реализации целей плана ухода, по сравнению с самым последним результатом.*
Вовлеките пациентов с хроническими заболеваниями
Узнайте больше об инструментах управления медицинским обслуживанием в athenaOne, чтобы понять, как ваша организация может проще отслеживать результаты медицинского обслуживания и управлять ими.
FQHCindependent medical practiceimplementing VBChealthcare compliancepatient satisfactionchronic care managementchronic illnessrural/underserved careshared savings VBCpractice management
