Во время недавнего вебинара я провел участников через «тур» по регуляторным потрясениям, которые изменили систему выставления счетов за услуги поведенческого здоровья в рамках калифорнийской программы Medi-Cal с 2023 года. Для поставщиков услуг, которые все еще адаптируются к изменениям, эта сессия послужила одновременно кратким историческим экскурсом и обзором того, что ждет впереди.
Ниже представлен общий обзор того, что участники узнали о недавних реформах Medi-Cal.
Реформа, готовившаяся три года
2023 год стал годом, когда реформа оплаты CalAIM внесла, пожалуй, самые масштабные за десятилетия изменения в систему выставления счетов Medi-Cal. Реформа ввела совершенно новый набор кодов CPT и HCPCS и переписала базовые механизмы выставления счетов за услуги: некоторые коды теперь оплачиваются по 15-минутным единицам, в то время как другие оплачиваются как единая единица независимо от времени, вплоть до установленного лимита. Ставки возмещения стали варьироваться в зависимости от типа поставщика, что означает, что одна и та же услуга может оплачиваться по-разному в зависимости от того, кто ее предоставил. Также появились дополнительные коды, начиная с G2212 для услуг увеличенной продолжительности, а также стандартизированное выставление счетов за интерактивную сложность и за приемы, при которых использовался языковой перевод.
Самым сложным изменением стало новое правило о дублировании услуг в один и тот же день: если поставщик выставлял счет за одну и ту же услугу одному и тому же клиенту дважды в один и тот же день, вторая заявка просто отклонялась. Решение требует, чтобы поставщики объединяли услуги, оказанные в один день, в одну заявку перед выставлением счета.
Двусторонний ответ
Компания Netsmart отреагировала на эти изменения двусторонней стратегией. С одной стороны — технологии: myAvatar, электронная медицинская карта, используемая как округами, так и агентствами-поставщиками по всей Калифорнии, должна была генерировать соответствующие требованиям заявки и — со стороны округов — проверять их, используя ту же логику штата. С другой стороны — обучение, включая группы пользователей, которые Netsmart начала проводить в 2022 году, за год до вступления реформы в силу, чтобы помочь клиентам понять и настроить предстоящие изменения. Такие инструменты, как «Перекрестная ссылка на оплату услуг» (Service Fee Cross Reference), помогли агентствам сопоставить результаты выставления счетов с программами, учитывая специалиста и место оказания услуги, в то время как автоматизация незаметно генерировала дополнительные коды, такие как G2212, на основе задокументированной продолжительности, вместо того чтобы заставлять пользователей запоминать их.
Замена T-кодов и конец G2212
Реформа продолжала развиваться в 2024 году. Происходит сдвиг, который я называю «заменой T-кодов», связанный с вопросами координации льгот: когда счет Medi-Cal выставляется после Medicare и услуга длится 68 минут или дольше, в заявке теперь используются коды типа T2024 или T2021 вместо стандартных кодов оценки или терапии. Новые правила выставления счетов супервайзерами потребовали указывать имя и NPI супервайзера вместе с исполнителем для определенных категорий персонала, что myAvatar поддерживает через настройку по программам, плательщикам и диапазонам дат. И, что является одним из моих любимых изменений, штат полностью отказался от G2212, заменив его на 99415 и 99416 в качестве дополнений к кодам E/M 99205 и 99215 — замена, которую автоматизация Netsmart приняла практически мгновенно.
Что дальше: BHSA и BH Connect
Заглядывая вперед, можно выделить две инициативы, наложенные на первоначальную реформу. Закон о поведенческом здоровье (Behavioral Health Services Act) несет в себе последствия для выставления счетов, которые все еще формируются. BH Connect, дополнительная программа, которую могут принять округа, представляет собой более значительный отход от прежней системы: вместо выставления счетов за каждый прием, квалифицированные программы — среди которых интенсивное лечение в сообществе, его судебно-медицинский аналог, мультисистемная терапия для молодежи и поддерживаемое трудоустройство — выставляют ежемесячный комплексный счет, основанный на количестве контактов, которые специализированная команда регистрирует с клиентом в течение месяца, при этом штат оплачивает полную или частичную ставку в зависимости от того, достигнут ли порог контактов.
Спустя три года после начала многолетней инициативы, устойчивый темп реагирования на изменения может быть самым полезным выводом для агентств, которые все еще адаптируются. Конкретные коды и требования будут продолжать меняться, но основная суть остается прежней: выставление счетов Medi-Cal в Калифорнии — это подвижная цель, и те поставщики, которые не отстают, — это те, кто рассматривает свои технологии и отношения с поставщиками как часть стратегии соответствия требованиям, а не как второстепенную задачу.
