В течение многих лет медицинские планы просили подтвердить качество, имея на руках лишь половину истории.
Данные о страховых требованиях показывают, что было выставлено в счете. Они не говорят о том, что на самом деле происходило в кабинете врача. В них отсутствуют результаты HbA1c, которые закрывают пробел в лечении диабета, показатели артериального давления, подтверждающие контроль, и скрининг колоректального рака, задокументированный в карте, но никогда не закодированный.
Когда показатели HEDIS зависят от клинических деталей, которые невозможно получить из страховых требований, оценки страдают, количество запросов медицинских карт растет, а команды по контролю качества тратят сезон отчетности на восстановление уже оказанной медицинской помощи.
Модель, основанная только на страховых требованиях, исчерпывает свои возможности.
Десятилетиями гибридный метод сглаживал этот пробел. Если страховые требования не могли подтвердить выполнение показателя, планы проводили выборку участников, запрашивали записи из кабинетов врачей и вручную извлекали ответ. Это работало, но ценой стали месяцы на получение данных, разочарованные партнеры-провайдеры и оценка, которая отражала способность плана «гоняться» за записями не меньше, чем реальную помощь, полученную участниками.
Эта страховочная сеть убирается. NCQA планирует полностью отказаться от гибридного метода отчетности к 2029 году, заменив его отчетностью через электронные системы клинических данных (ECDS). Меры, имеющие реальный вес в рейтингах Star Ratings, идут по этому пути, включая контроль высокого артериального давления, оценку гликемического статуса и преемственность медицинской помощи. Скрининг колоректального рака и рака шейки матки уже переведены на этот метод.
Направление ясно. Технические спецификации HEDIS MY 2026 были переформатированы для соответствия FHIR, и несколько распространенных мер, включая терапию статинами для пациентов с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, теперь доступны только через ECDS. NCQA четко указывает, что должны делать планы: сокращать ручные рабочие процессы и повышать доступность структурированных клинических данных.
В мире ECDS нет «погони за картами», чтобы спасти оценку в конце года. Если клинических доказательств нет в ваших данных, то с точки зрения вашей оценки, помощь не была оказана.
Получать клинические данные становится проще.
Плательщики не опирались на страховые требования потому, что предпочитали их. Они опирались на них, потому что клинические данные было трудно получить: они были разбросаны по тысячам электронных медицинских карт (EHR) провайдеров, заблокированы в несогласованных форматах и слишком дороги для сбора в масштабе.
Это уравнение изменилось. К 2024 году 70% нефедеральных больниц неотложной помощи в США обеспечили доступ пациентов через приложения, созданные на основе спецификаций FHIR, согласно данным ASTP/ONC. Стандартные каналы связи установлены в большинстве больниц США, и регулирование расширяет их использование еще больше.
Согласно CMS-0057-F, затронутые плательщики должны внедрить API для доступа провайдеров и взаимодействия между плательщиками на основе FHIR к 1 января 2027 года. Оба должны передавать клинические данные USCDI наряду со страховыми требованиями и данными о посещениях. Впервые инфраструктура для обмена клиническими данными в масштабе стала федеральным требованием, а не пилотным проектом.
Однако доступ — это лишь половина проблемы. Данные ASTP/ONC показывают, что большинство систем обмена медицинской информацией по-прежнему регулярно обмениваются сообщениями HL7 v2 и документами CDA, а внедрение FHIR идет медленнее. Клинические данные поступают в разных форматах. Чтобы сделать их пригодными для измерения качества, их нужно нормализовать, дедуплицировать и каждый раз привязывать к нужному участнику.
Новый стандарт: одна полная, продольная запись участника.
Новый стандарт поднимает планку интероперабельности медицинских данных. Он объединяет страховые требования и клинические данные в одну полную, продольную запись для каждого участника.
Эта запись с самого начала строится на FHIR и разработана с учетом того, как на самом деле работают плательщики. Результаты лабораторных анализов, жизненно важные показатели, скрининги, диагнозы и посещения располагаются рядом с историей страховых требований, которую они объясняют. Они нормализованы по общей модели и приписаны к нужному участнику.
Разница заключается как в своевременности, так и в полноте. Старый метод собирает частичное представление постфактум, обычно в спешке перед подачей отчетности. Новый стандарт дает вам полную картину каждого участника, готовую тогда, когда она вам нужна.
Отчетность по качеству становится отправной точкой, а не финишной чертой.
Имея полную картину, отчетность HEDIS перестает быть проектом по восстановлению данных в конце года. Планы могут отчитываться точно и защищать свои оценки клиническими доказательствами, которые может проверить аудитор. Что еще важнее, они могут действовать на основе одних и тех же данных весь год:
- Получайте кредит за уже оказанную помощь. Колоноскопия, сделанная шесть лет назад, задокументированная в карте участника, но никогда не включенная в счет вашему плану, может закрыть пробел в день поступления записи, вместо того чтобы ждать «погони за картами» в конце года.
- Вмешивайтесь раньше в случае с участниками из группы высокого риска. Клинические сигналы, такие как неконтролируемый показатель или пропущенный скрининг, появляются, пока медицинские команды еще могут изменить исход.
- Фиксируйте полную остроту состояния вашей популяции. Диагнозы, задокументированные в клинической записи, поддерживают корректировку риска, которая отражает истинное состояние здоровья участников и выдерживает проверку.
Финансовые ставки реальны и растут. KFF оценивает, что Medicare потратит не менее 13,4 миллиарда долларов на бонусные выплаты за качество Medicare Advantage в 2026 году по сравнению с 12,7 миллиарда долларов в 2025 году. Эти выплаты получают только планы с рейтингом четыре звезды и выше.
Эту планку становится все труднее преодолеть. Согласно анализу KFF, доля участников MA в планах, имеющих право на бонусы, упала до 68% в 2026 году, что является самым низким показателем с 2018 года, а количество контрактов с рейтингом четыре звезды и выше сократилось с 261 до 209, поскольку CMS повысила пороговые значения эффективности. Когда критерии ужесточаются, каждый балл, потерянный из-за отсутствия клинических данных, обходится дороже.
Цепочка проста. Лучшие данные способствуют лучшему уходу и более точной корректировке риска. Вместе они обеспечивают более высокие рейтинги Star Ratings и больший доход от CMS.
Построено на FHIR, а не адаптировано к нему.
1upHealth не адаптировалась к FHIR. Мы были построены на нем.
Этот фундамент — причина, по которой ведущие медицинские планы доверяют нам свои самые сложные проекты по интероперабельности. Это также причина, по которой мы видим возможности раньше, чем остальной рынок.
Мы продвигаем интероперабельность как практику, а не как лозунг. Это означает выход за рамки минимальных требований соответствия и превращение регуляторной инфраструктуры в стратегический актив данных. Это означает работу по подключению большего количества клинических источников, нормализацию более сложных данных и предоставление полезных инсайтов быстрее, чем кто-либо другой.
Другие поставщики перемещают данные. Мы делаем их полными, надежными и готовыми к достижению результатов. Каждый раз, когда отрасль поднимает планку, мы ее уже преодолели, и именно это делает подход 1upHealth к интероперабельности Новым стандартом.
Использование только страховых требований в отчетности по качеству — это старый путь.
Отрасль уже решила, куда движется измерение качества. NCQA отказывается от гибридного метода. CMS требует обмена клиническими данными на основе FHIR. Все меньше планов получают четыре звезды. Победителями станут не те, у кого самые большие команды по «погоне за картами». Это будут те, у кого уже есть полная картина.
Только страховые требования — это старый путь. Полные данные — это Новый стандарт.
Чтобы узнать больше о том, как 1upHealth лидирует с Новым стандартом, посмотрите наш вебинар по обмену клиническими данными по запросу.
