Официальный показатель HEDIS медицинского плана может быть на 18 пунктов ниже реальных результатов, даже если участники получают необходимую помощь. Это был один из выводов недавнего вебинара «Подключитесь один раз, улучшите каждый показатель качества HEDIS: преимущества непрерывного обмена клиническими данными», который мы провели совместно с NCQA. В ходе сессии мы рассмотрели, почему существует эта проблема, во сколько она обходится плательщикам и почему переход на цифровой HEDIS делает ее решение неотложным.
В сессии приняли участие Бобби Минатра, менеджер по работе с клиентами NCQA, а также Нолан Келли, коммерческий директор, Алиса Хаман, директор по управлению продуктами, и Райан Ингрэм, директор по продажам инженерных решений — все из 1upHealth.
В этом блоге представлены три ключевых вывода из вебинара, а также ответы на вопросы, которые задавались на протяжении всей сессии.
1. Многие ваши «пробелы в лечении» на самом деле являются пробелами в данных.
Данные о страховых выплатах (claims) и клинические данные — это не две копии одного и того же документа. Выплаты показывают, что было выставлено в счете. Клинические данные — результаты анализов, скринингов, планы лечения и записи о посещениях — являются доказательством того, что помощь была оказана, и они хранятся в EHR (электронных медицинских картах) поставщиков услуг, где плательщики не могут их увидеть.
Нолан проиллюстрировал это на примере скрининга колоректального рака. У вымышленного медицинского плана есть 22 400 участников в знаменателе показателя и заявленный уровень скрининга около 55%. Но этот знаменатель на самом деле состоит из четырех групп населения, каждая из которых требует особого подхода:
Когда план устраняет пробел в данных и учитывает исключения, его показатель вырастает с 55% до 73% без проведения ни одного дополнительного скрининга.
Это важно, потому что рейтинги Medicare Advantage (MA) Star Ratings округляются до ближайшей половины звезды. План с оценкой 3,73 — это план с 3,5 звездами, а план с оценкой 3,75 округляется до 4 звезд. Для плана MA среднего размера скачок с 3,5 до 4 звезд оценивается в $40 million to $60 million a year in quality bonus payments.
Вывод для плательщиков: низкий показатель качества не всегда означает проблему с лечением. Часто это проблема с данными. Побеждают не всегда те, кто предоставляет больше медицинской помощи. Побеждают те, кто может доказать, что помощь уже была оказана.
2. Часы цифрового HEDIS уже тикают, поэтому начните с данных.
Бобби представил график NCQA: организации должны полностью перейти на цифровой формат к отчетному 2029 году, с переходом исключительно на цифровые технологии к отчетному 2030 году. Он отметил, что NCQA движется по графику.
NCQA наблюдает, что планам, переходящим с традиционного на цифровой HEDIS, требуется от 18 до 24 месяцев для выхода на промышленную эксплуатацию. Учитывая, что до 2030 года осталось около трех лет, времени на ожидание почти нет.
Более широкая политическая картина указывает в том же направлении. CMS продвигает измерение качества с приоритетом цифровых технологий во всех программах плательщиков и поставщиков. Это требует данных, которые являются интероперабельными, основанными на стандартах и заслуживающими доверия, поэтому FHIR занимает центральное место. А 17 из 24 показателей Universal Foundation являются показателями HEDIS, что делает HEDIS критически важным для согласования качества между плательщиками и поставщиками.
Нолан связал это с работой по интероперабельности, которую планы уже ведут. CMS-9115 и CMS-0057 могут выглядеть как изолированные требования по соблюдению нормативных актов. Если рассматривать их вместе, они являются фундаментом для измерения качества в цифровом виде.
Призыв Бобби к действию был прост: подготовка данных, от их сопоставления до доступа к клиническим данным, — это самая сложная часть перехода, и планы могут начать ее уже сегодня. «Вопрос не в том, произойдет ли это, а в том, когда», — сказал он.
3. Подключитесь один раз, и данные будут постоянно поступать к плательщикам и поставщикам.
Ручной способ устранения пробелов в данных обходится дорого. Клиент 1upHealth с примерно 100 000 участников описывает процесс сбора до 20 000 карт за сезон с помощью факсов, порталов и запросов, стоимость которого может превышать 750 000 долларов. И при этом значительная часть данных все равно теряется.
Более того, старая модель требует от поставщиков одни и те же данные каждый сезон. Модель, которую Алиса и Райан описали на вебинаре, заменяет ручные, повторяющиеся процессы единым подключением к FHIR API EHR поставщика, после чего клинические данные поступают непрерывно в фоновом режиме.
Это меняет расчеты. Планы получают данные о скринингах, анализах и доказательствах исключений, которые невозможно увидеть только по страховым выплатам, поэтому они получают зачет за помощь, которую участники уже получили. Необходимость в ручном сборе карт сокращается, а каждое новое подключение создает основу данных на базе стандартов, необходимую для цифрового HEDIS.
1up Clinical Connect получает клинические данные напрямую из сертифицированных EHR и объединяет их с данными о страховых выплатах, включая исторические данные из Payer-to-Payer Data Exchange, в одну продольную запись участника. Решение не зависит от конкретной EHR и сегодня подключено к Epic и athenahealth, а в ближайшее время появятся новые интеграции.
Нагрузка на поставщика намеренно сделана минимальной:
- Поставщик устанавливает приложение 1upHealth Connector из маркетплейса своей EHR.
- Плательщик, поставщик и 1upHealth проверяют список участников, сопоставляя их по FHIR ID или точным демографическим данным.
- Короткий этап тестирования подтверждает, что данные передаются.
- Затем сбор данных происходит автоматически, практически без постоянных усилий с обеих сторон.
Поставщики сохраняют прозрачность и контроль. Они видят отчеты о передаче данных, показывающие, какая информация покинула их систему, а планы могут ограничивать объем каждой выгрузки, например, последними шестью или двенадцатью месяцами.
Демонстрация Райана показала, что меняется на стороне плательщика. У одного участника, Элис, были надежные данные о выплатах, но почти не было клинических данных. Другой, Андре, лечился у подключенного поставщика, и его запись была дополнена результатами анализов, данными об аллергиях и диагностическими отчетами, включая показатель высокого кровяного давления, который потребовал вмешательства. Population Insights, инструмент запросов 1up, позволяет команде задавать вопросы на обычном языке по всей базе участников, например, у кого есть открытый пробел в скрининге колоректального рака, и экспортировать список для команд по уходу или поставщиков.
Сейчас самое подходящее время для этого разговора с поставщиками. Каждый план создает Provider Access API для обмена данными о выплатах и клиническими данными с поставщиками сети. 1up Clinical Connect позволяет данным течь в обоих направлениях, превращая одностороннее требование по соблюдению нормативов в настоящий двусторонний обмен данными.
Ответы на ваши вопросы о 1up Clinical Connect
Участники прислали много важных вопросов во время сессии. Вот ответы, которые дали наши спикеры, слегка отредактированные для ясности.
Подключение поставщиков
В: Кто из организации поставщика должен быть вовлечен?
О: Меньше людей, чем вы ожидаете, хотя это варьируется. Обычно это контактное лицо по контрактам поставщика (большинство соглашений с поставщиками уже включают положения об обмене данными), администратор EHR или ИТ-руководитель, а также тот, кто сегодня занимается запросами карт и файлов. Минимум — один человек для активации приложения. В одном недавнем внедрении руководитель по качеству данных поставщика присоединился добровольно, чтобы найти несоответствия между записями плательщика и поставщика, и остался доволен результатом.
В: Будут ли поставщики платить своим поставщикам EHR за подключение их API к нашему плану?
О: В большинстве случаев нет. 1up Clinical Connect получает данные из сертифицированных FHIR API, доступных в рамках 21st Century Cures Act, и комиссии пока не были препятствием. Если у поставщика есть вопросы, наша команда с радостью обсудит их конкретную ситуацию.
В: Что если EHR поставщика не поддерживает USCDI v3.1?
О: Сертифицированные системы EHR обязаны поддерживать это с 1 января 2026 года, и мы еще не встречали таких, которые бы этого не делали. Если система EHR не соответствует требованиям или поставщик медицинских услуг использует собственную систему, плательщик, поставщик и 1upHealth могут определить, какие элементы данных доступны.
Данные, которые вы получаете
В: Насколько глубоко в прошлое можно извлекать данные?
О: Это зависит от вас. Вы можете запросить всю клиническую историю пациента у поставщика медицинских услуг или ограничить выборку определенным периодом, например, последними шестью или двенадцатью месяцами. Объем данных определяется в самом реестре, поэтому вы получаете только тот минимум, который вам необходим.
В: Включают ли «данные о страховых требованиях» только текущий план участника или также исторические данные о требованиях от предыдущих плательщиков?
О: И то, и другое. Если ваш план активировал рабочий процесс API 1up Payer-to-Payer Data Exchange и получает согласие участника при регистрации, исторические данные о требованиях от предыдущих плательщиков поступают в ту же продольную запись в 1upHealth, наряду с вашими собственными требованиями и любыми полученными клиническими данными.
Масштабируемость и проверка
В: Масштабируется ли Population Insights для плана с миллионом участников?
О: Платформа 1upHealth создана для поддержки плательщиков с миллионами участников, поэтому производительность при таком масштабе является ключевым требованием. Механизмы запросов автоматически масштабируются, а для очень крупных планов команда заранее настраивает среду, чтобы пользователи не сталкивались с ограничениями на практике. Цель состоит в том, чтобы любой мог делать запросы по популяции без специальных технических навыков и длительного ожидания.
В: Является ли 1upHealth поставщиком, сертифицированным NCQA DAV, или планирует получить сертификацию DAV?
О: Нет, в настоящее время 1upHealth не стремится к получению сертификации Data Aggregator Validation, однако мы участвуем в бета-программе NCQA Data Quality Solutions и предоставили ключевые отзывы для их первоначального обзора метрик. NCQA работает над модернизацией своей программы и переносом проверки качества данных ближе к источнику, чтобы ее можно было непрерывно отслеживать в масштабе и снизить нагрузку по проверке первичных источников. 1upHealth тесно сотрудничает с NCQA и может рассмотреть возможность участия в этой программе после ее запуска в начале 2027 года.
Начало работы с получением клинических данных
Переход к цифровому измерению качества уже происходит, и планы, которые подтверждают качество уже предоставляемой медицинской помощи, получат более высокие рейтинги Star Ratings, прирост доходов и улучшения в обслуживании пациентов. Первый шаг — это получение непрерывного доступа к клиническим данным.
Посмотрите вебинар целиком по запросу или свяжитесь с нашей командой, чтобы узнать, как 1up Clinical Connect может помочь вам закрыть пробелы в данных.
