Автор: Шон Джонсон, доктор юриспруденции (J.D.)
Как многие помнят, недавно мы опубликовали статью, посвященную делам об ответственности и требованиям о возмещении расходов Medicare. В продолжение этой темы мы теперь сосредоточимся на требованиях о возмещении расходов Medicare (далее также именуемых требованиями по «условным платежам Medicare» или «залоговым удержаниям») в отношении дел без установления вины (no-fault), медицинских выплат (med-pay) и страхования от травм при ДТП (PIP) (далее именуемых просто и совместно как дела «без установления вины»). Сфера действия данной статьи ограничена этими типами требований. Наша следующая статья будет посвящена требованиям по компенсациям работникам.
Как более подробно обсуждается ниже, требования по залоговым удержаниям Medicare продолжают создавать уникальные проблемы для страховщиков по делам без установления вины. Понимание того, как работают различные процессы возмещения и как они влияют на эти типы страховых требований с практической точки зрения, имеет решающее значение для разработки надлежащих практик соблюдения нормативных требований.
Для достижения этой цели автор излагает следующее относительно возмещения расходов Medicare в отношении требований по делам без установления вины:
Первый шаг — определение статуса Medicare заявителя
Определение того, является ли заявитель бенефициаром Medicare (или был ли он бенефициаром в какой-либо момент в течение срока действия требования), является первым шагом в оценке того, может ли возникнуть потенциальное требование о возмещении расходов Medicare. Здесь может быть очень полезен «Процесс запроса» (Query Process) по разделу 111 Центров услуг Medicare и Medicaid («CMS»).
В целом, в рамках процесса запроса по разделу 111 CMS, страховщик или другая организация, несущая риск (известная как ответственная отчетная организация или «RRE» в контексте раздела 111), может отправить «5 основных данных» через запрос, чтобы определить статус Medicare заявителя. 5 основных данных — это (a) имя заявителя, (b) фамилия, (c) пол, (d) дата рождения и (e) номер социального страхования («SSN») или идентификатор Medicare (номер требования по медицинскому страхованию [HICN] или идентификатор бенефициара Medicare [MBI]).
Если происходит «совпадение», CMS подтверждает, что заявитель является бенефициаром Medicare, и предоставляет текущий номер идентификатора Medicare заявителя, даты получения права на Medicare части A/B за последнее время, а также информацию о регистрации в Medicare Advantage (часть C) и плане Medicare по рецептурным препаратам (часть D) за последние три года, если это применимо. Хотя запрос не предоставляет суммы залоговых удержаний, информация, которую он предоставляет (например, статус регистрации заявителя в программе Medicare), может быть очень полезной, поскольку она определяет, какие организации могут иметь потенциальные права на залоговое удержание и с кем сторонам, возможно, потребуется связаться для получения информации о залоговом удержании.
Возмещение расходов по Medicare части A/B — процесс CMS
Если заявитель зарегистрирован в Medicare части A и/или B («Оригинальная» Medicare), именно CMS занимается взысканием любых условных платежей. CMS использует двух подрядчиков, чтобы помочь им в этом: Центр координации и возмещения пособий (BCRC) и Центр коммерческого погашения (CRC).
Что касается того, «как» CMS добивается возмещения, агентство в значительной степени использует свой процесс отчетности по разделу 111, чтобы помочь стимулировать процесс возмещения, включая то, какого подрядчика оно использует и какую сторону оно преследует в качестве должника. В самом общем виде, как более подробно описано в недавней статье автора, когда страховщик сообщает об «ORM» («Текущая ответственность за медицинские расходы») и/или «TPOC» («Общее обязательство по выплате заявителю») через процесс отчетности по разделу 111, CMS использует эти отчеты для инициирования возмещения условных платежей.
Хотя глубокое изучение триггеров отчетности по разделу 111 CMS выходит за рамки данной статьи, ORM, как правило, включает ситуации, когда страховщик принимает на себя ответственность за травмы заявителя, что включает покрытие медицинского лечения заявителя. Отчетность по ORM обычно относится к компенсациям работникам и делам без установления вины.
Когда CMS получает отчет об ORM, заявленный рабочий процесс CMS заключается в инициировании взыскания условных платежей со страховщика с использованием своего подрядчика CRC. Затем CRC использует данные отчетности RRE по разделу 111 для выявления медицинского лечения, которое, по его мнению, является ответственностью страховщика, и требует возмещения от страховщика. Триггер ORM и инициированное CRC взыскание являются основным путем взыскания условных платежей для CMS в отношении дел без установления вины.
Напротив, при триггере TPOC отчетность требуется в отношении мировых соглашений, судебных решений, присуждений или других выплат бенефициарам Medicare, как это специально определено CMS в соответствии с ее руководящими принципами по разделу 111. Триггер отчетности TPOC имеет особое применение в делах об ответственности и компенсациях работникам, где страховщики урегулируют требования с бенефициарами Medicare, хотя процесс был бы таким же (в редких случаях), если бы TPOC по делу без установления вины был сообщен в CMS.
Когда CMS получает отчет TPOC, заявленный рабочий процесс CMS заключается в использовании этой информации для требования возмещения от заявителя с использованием своего подрядчика BCRC. BCRC ищет в системе Medicare любое медицинское лечение, которое BCRC считает связанным с требованием, а затем требует от заявителя возмещения любых выявленных условных платежей. Таким образом, при обычном урегулировании ответственности CMS преследует заявителя для получения возмещения.
Что касается прав CMS, CMS обладает сильными правами на возмещение в отношении основных плательщиков (и других сторон), что может привести к значительной ответственности. Например, CMS может потребовать возмещения от заявителя, основного плана, адвоката заявителя и других сторон, когда основной план «продемонстрировал ответственность», как это определено в соответствии с MSP. Неспособность должным образом рассмотреть и разрешить требования о возмещении расходов Medicare может подвергнуть страховщика значительной ответственности, включая начисление процентов, требования Казначейства (включая «зачеты»), иски Министерства юстиции США, «двойные убытки» и другие потенциальные средства правовой защиты.
Возмещение расходов Medicare Advantage отличается от процесса CMS
То, как планы Medicare Advantage (MAP) преследуют требования о возмещении, полностью отличается от процесса CMS. Когда дело доходит до возмещения MAP, CMS, ее подрядчики (CRC и BRC) и Казначейство вообще не участвуют. Скорее, стороны должны иметь дело с индивидуальным планом (планами), если это применимо. В отличие от процесса возмещения CMS, в контексте MAP нет стандартизированного процесса, при этом каждый план MAP обрабатывает возмещение по-разному, используя свой собственный внутренний процесс возмещения. Некоторые MAP также могут заключать контракты со сторонними поставщиками для обработки возмещения от их имени. Таким образом, информация о залоговом удержании MAP должна быть получена непосредственно от MAP (или его стороннего агента, если применимо), поскольку CMS не предоставляет эту информацию. Аналогичным образом, все возражения и споры должны быть инициированы с соответствующим планом (планами) или их сторонним поставщиком, если это применимо.
Что касается прав на взыскание средств по программам MAP, то в соответствии с конкретными законами и нормативными актами, регулирующими деятельность MAP, организации MAP могут частично «выставлять счета» или «предъявлять требования» своим участникам или страховщикам для возмещения расходов. Кроме того, в некоторых юрисдикциях организации MAP также могут подавать иски о взыскании «двойного размера ущерба» в соответствии со статутами MSP о частном праве на иск (PCA). Например, три апелляционных суда США постановили, что статут MSP о частном праве на иск распространяется на MAP. В частности, Третий, Одиннадцатый и Второй окружные суды постановили, что MAP могут подавать иски к страховщикам о взыскании «двойного размера ущерба» в соответствии со статутом PCA. Примечательно, что 11-й и 2-й окружные суды фактически взыскали «двойной размер ущерба» с ответчиков — страховых компаний по ответственности — в рамках своих решений. В дополнение к вышеупомянутым решениям окружных судов США, несколько окружных судов США также постановили, что MAP могут подавать иски о взыскании «двойного размера ущерба».
Процесс взыскания средств по программе Medicare Part D аналогичен процессу взыскания по программе MAP.
Процесс взыскания по программе Part D похож на взыскание по программе MAP тем, что стороны должны взаимодействовать напрямую с планом Part D (или его сторонним агентом, если применимо) для получения информации об удержании и оспаривания любых требований по удержанию.
Что касается взыскания, то в самом общем виде некоторые федеральные законы и нормативные акты указывают на то, что планы Part D обладают теми же правами на взыскание, что и MAP. Например, в 42 U.S.C. § 1395w-102(4) частично говорится, что права на взыскание, предоставленные MAP, «применяются таким же образом» и к Part D. Аналогичным образом, 42 CFR § 423.462 предусматривает, что те же «процедуры Medicare как вторичного плательщика», которые применяются к MAP согласно § 422.108, также применяются и к планам Part D.
Хотя планы Part D обладают правами на взыскание, по опыту автора, планы Part D в целом не так активно добиваются возмещения расходов по сравнению с MAP, и автор (по крайней мере, на данный момент) не сталкивался с подобными судебными разбирательствами и активностью в отношении вопросов взыскания по программе Part D.
Дела о страховании без установления вины (No-Fault) — работа с требованиями о взыскании Medicare
Имея общее представление о требованиях Medicare по взысканию средств, мы можем перейти к конкретным областям, на которых следует сосредоточиться при работе с требованиями Medicare и делами о страховании без установления вины (no-fault).
Некоторые общие моменты, которые следует учитывать в этой области:
- Используйте запрос для определения того, какие требования связаны с Medicare.
Определение статуса бенефициара Medicare на ранней стадии рассмотрения требования предупреждает страховщика о потенциальной вовлеченности Medicare в дело о страховании без установления вины. Учитывая широкие и сильные права Medicare на взыскание, выявление участия Medicare позволяет страховщику действовать на опережение в вопросах взыскания Medicare и избежать потенциальных сюрпризов.
- Помните, что может быть несколько требований Medicare об удержании.
Важно помнить, что бенефициары Medicare могут менять свои планы Medicare в периоды ежегодной открытой регистрации. Таким образом, возможно наличие нескольких действий по взысканию Medicare, которые необходимо урегулировать. Как отмечалось выше, процесс запроса по Разделу 111 может быть полезен здесь, поскольку он предоставляет информацию о регистрации заявителя в программе Medicare. Обладая этой информацией, страховщик может определить, какие организации могут иметь право на взыскание в рамках дела о страховании без установления вины.
- «Скользящее» взыскание означает, что у Medicare может быть несколько дел о взыскании.
В отличие от дел об ответственности, где взыскание Medicare основано на TPOC (общая сумма выплат), что обычно приводит к единому требованию о взыскании после уведомления Medicare об урегулировании, традиционный процесс взыскания Medicare для дел о страховании без установления вины является «скользящим» процессом, который может приводить к множественным требованиям о взыскании в течение всего срока действия дела. Функционально это означает, что даже если CRC (Центр по взысканию) выставит требование по делу о страховании без установления вины и это требование будет урегулировано путем апелляции или оплаты, CRC может позже открыть последующее требование о взыскании и снова инициировать процесс взыскания, если будет обнаружено дополнительное лечение.
Это подчеркивает важность отслеживания требований Medicare о взыскании, чтобы гарантировать, что они рассматриваются и что требования не остаются без внимания. Кроме того, важно, чтобы страховщики по страхованию без установления вины отслеживали свой статус ORM (текущая ответственность за медицинское обслуживание) и оперативно сообщали о прекращении ORM, чтобы смягчить открытие дополнительных требований Medicare о взыскании после того, как дело соответствует одному из критериев прекращения ORM.
- Документация имеет решающее значение для апелляций.
По опыту автора, нередко полисы страхования без установления вины имеют относительно низкие лимиты, которые могут быть быстро исчерпаны. Если Medicare требует возмещения после того, как полис страхования без установления вины был исчерпан, или если по полису недостаточно средств для полного возмещения Medicare, страховщику необходимо уведомить Medicare об исчерпании и оспорить взыскание Medicare на этом основании.
В целом, важно предоставить достаточную подтверждающую документацию для такой апелляции. Для взыскания, инициированного CRC, Medicare указала, что история выплат по полису, документирующая даты обслуживания, общую выставленную сумму, сумму, выплаченную поставщику, имя поставщика, имя получателя платежа и дату обработки платежа, необходима для подтверждения надлежащего исчерпания.
По опыту автора, дополнительная документация может потребоваться в ситуациях, когда платеж был произведен непосредственно заявителю или его адвокату для возмещения заявителю его личных расходов. В таких сценариях может потребоваться предоставить Medicare документацию, подтверждающую конкретные расходы, за которые заявителю возмещаются средства.
Хотя вышеизложенное в значительной степени относится к взысканию, инициированному CRC Medicare, по опыту автора, аналогичная документация часто полезна при оспаривании взыскания со стороны MAP или плана Part D.
- Понимание процесса взыскания Medicare для требований, включающих несколько типов покрытия.
По опыту автора, одним из распространенных источников путаницы являются ситуации, когда дело включает как страхование без установления вины, так и страхование ответственности, при этом страховщик потенциально несет ORM по части дела без установления вины, а также урегулирует часть дела, связанную с ответственностью, с заявителем, что приводит к TPOC. В таких сценариях возможно, что CRC инициирует взыскание против ORM страховщика по части дела без установления вины, а BCRC инициирует взыскание против TPOC, что приводит к возникновению нескольких требований Medicare о взыскании по одному страховому случаю. Учитывая это, рекомендуется тщательно проверять любую корреспонденцию Medicare по взысканию, чтобы определить, против какого типа покрытия Medicare пытается взыскать средства и какое физическое или юридическое лицо является должником, с которого Medicare требует возмещения.
Как Verisk может помочь
Verisk предлагает ряд различных услуг по взысканию средств Medicare, которые помогут вам урегулировать претензии по взысканию со стороны CMS, Казначейства, MAP и Part D. В рамках наших услуг мы также предлагаем нашу популярную программу CP Link, которая обеспечивает проактивный подход к претензиям по взысканию Medicare, используя ваши данные по Разделу 111 (Section 111) для запуска процесса условных платежей. В целом, CP Link помогает ускорить процесс условных платежей за счет выявления потенциальных претензий по условным платежам на основе данных Раздела 111, сокращает время работы специалистов по урегулированию убытков и способствует комплексному подходу к соблюдению нормативных требований при работе с претензиями по условным платежам. Сочетая автоматизацию с опытом нашей команды, мы неизменно обеспечиваем исключительную экономию для наших клиентов. Например, в 2025 году мы сэкономили нашим клиентам более 138 миллионов долларов на условных платежах и почти 1,1 миллиона долларов на выплатах Казначейству.
Есть вопросы?
Пожалуйста, не стесняйтесь обращаться к автору, если у вас возникли вопросы относительно претензий по взысканию CMS или услуг Verisk по условным платежам Medicare, включая CP Link.
[1] Процесс запроса CMS описан в Руководстве пользователя CMS по Разделу 111 NGHP. См. Руководство пользователя CMS по Разделу 111 NGHP (версия 8.4, 13 апреля 2026 г.), глава IV, глава 8.
[2] В контексте Раздела 111 сторона, обязанная отчитываться по Разделу 111, называется «Ответственной отчитывающейся организацией» (Responsible Reporting Entity, RRE). В самом общем смысле, RRE — это страховщики и самострахователи, но в зависимости от обстоятельств это могут быть и другие организации, несущие риски, такие как пулы самострахования или фонды по распределенным претензиям. См. в целом Руководство пользователя CMS по Разделу 111 NGHP (версия 8.4, 13 апреля 2026 г.), глава III, глава 6.
[3] См. Руководство пользователя CMS по Разделу 111 NGHP (версия 8.4, 13 апреля 2026 г.), глава IV, глава 8. Примечательно, что в рамках этого процесса, если полный девятизначный номер социального страхования (SSN) недоступен, RRE могут использовать частичный SSN, используя пробелы для первых четырех цифр и вводя последние пять цифр SSN. Там же.
[4] Руководство пользователя CMS по Разделу 111 NGHP (версия 8.4, 13 апреля 2026 г.), глава IV, глава 8.
[5] «ORM» — это аббревиатура от «постоянная ответственность за медицинское обслуживание» (on-going responsibility for medicals). В самом общем смысле CMS заявляет, что «триггером для отчетности по ORM является решение RRE принять на себя ORM, которое наступает, когда RRE узнает в ходе обычной комплексной проверки, что бенефициар получил (или получает) медицинское лечение, связанное с полученной травмой или заболеванием. Обязательная отчетность по ORM со стороны RRE не обязательно требует, чтобы RRE произвела оплату за товары или услуги, покрываемые Medicare, в момент принятия RRE ответственности по ORM, равно как и поставщик или провайдер не обязательно должен подать претензию на такие товары или услуги в RRE для того, чтобы RRE приняла на себя ORM. Датой вступления ORM в силу является дата травмы (DOI), независимо от того, когда бенефициар получает первое медицинское лечение или когда ORM сообщается». См. в целом Руководство пользователя CMS по Разделу 111 NGHP (версия 8.4, 13 апреля 2026 г.), глава III, раздел 6.3.
[6]https://www.cms.gov/medicare/coordination-benefits-recovery/overview/reimbursing
[7] https://www.cms.gov/medicare/coordination-benefits-recovery/insurer-services/nghp-recovery
[8] «TPOC» — это аббревиатура от «общая сумма обязательств по выплате истцу» (total payment obligation to the claimant). В самом общем смысле, согласно триггеру отчетности TPOC от CMS, отчетность требуется при урегулировании претензии (или частичном урегулировании) посредством мирового соглашения, судебного решения, арбитражного решения или иного платежа в случаях, когда истец является/являлся бенефициаром Medicare на дату TPOC и где медицинские расходы были заявлены и/или освобождены от ответственности, или мировое соглашение, судебное решение, арбитражное решение или иной платеж имеют эффект освобождения от ответственности за медицинские расходы. Согласно текущим пороговым значениям CMS, мировые соглашения по ответственности за физические травмы, безвиновные выплаты и компенсации работникам на сумму более 750 долларов США должны быть отражены в процессе отчетности по Разделу 111. Пороговое значение в 750 долларов США не применяется к мировым соглашениям, связанным со случаями воздействия, проглатывания или имплантации. См. в целом Руководство пользователя CMS по Разделу 111 NGHP (версия 8.4, 13 апреля 2026 г.), главы III и IV, раздел 6.4.4.
[9] https://www.cms.gov/medicare/coordination-benefits-recovery/beneficiary-services/recovery-process
[10]Там же.
[11] По этому вопросу права CMS на взыскание, в основном, изложены в 42 U.S.C. § 1395y (b)(2)(B)(ii). Этот законодательный раздел гласит в полном объеме следующее: «С учетом положений пункта (9), первичный план и организация, получающая платеж от первичного плана, должны возместить соответствующему Целевому фонду любой платеж, произведенный Секретарем в соответствии с настоящей подглавой в отношении товара или услуги, если доказано, что такой первичный план несет или нес ответственность за осуществление платежа в отношении такого товара или услуги. Ответственность первичного плана за такой платеж может быть доказана судебным решением, платежом, обусловленным компромиссом, отказом от прав или освобождением от ответственности получателя (независимо от того, имеется ли установление или признание ответственности) по оплате товаров или услуг, включенных в претензию к первичному плану или застрахованному лицу первичного плана, или иными средствами. Если возмещение не произведено в соответствующий Целевой фонд до истечения 60-дневного периода, начинающегося с даты получения уведомления или информации, касающейся ответственности первичного плана за такой платеж, или иной информации, Секретарь может взимать проценты (начиная с даты получения уведомления или иной информации) на сумму возмещения до тех пор, пока возмещение не будет произведено (по ставке, определенной Секретарем в соответствии с правилами Секретаря Казначейства, применимыми к начислениям за просроченные платежи)».
[12] 42 U.S.C. § 1395y (b)(2)(B)(ii). См. также 42 C.F.R. § 411. 24 (e), где говорится следующее: «Взыскание с первичных плательщиков. CMS имеет прямое право на иск о взыскании с любого первичного плательщика». Там же. Кроме того, 42 C.F.R. § 411. 24 (g) гласит следующее: «Взыскание со сторон, получающих первичные платежи. CMS имеет право на иск о взыскании своих платежей с любой организации, включая бенефициара, провайдера, поставщика, врача, адвоката, государственное агентство или частного страховщика, которые получили первичный платеж». Там же.
В рамках MSP «ответственность первичного плательщика за платеж может быть доказана: (1) судебным решением; (2) платежом, обусловленным компромиссом, отказом от прав или освобождением от ответственности получателя (независимо от того, имеется ли установление или признание ответственности) по оплате товаров или услуг, включенных в претензию к первичному плательщику или застрахованному лицу первичного плательщика; или (3) иными средствами, включая, помимо прочего, мировое соглашение, арбитражное решение или договорное обязательство». 42 U.S.C. § 1395y (b)(2)(B)(ii).
Примечательно, что в рамках MSP термин «первичный плательщик» определяется следующим образом: «Первичный плательщик означает, при использовании в контексте, в котором Medicare является вторичным плательщиком, любую организацию, которая обязана или была обязана произвести оплату в отношении товара или услуги (или любой их части) в соответствии с первичным планом. К таким организациям относятся, помимо прочего, страховщики или самострахователи, сторонние администраторы и все работодатели, которые спонсируют или делают взносы в групповые планы медицинского страхования или планы медицинского страхования для крупных групп». 42 C.F.R. § 411.21. См. также 42 C.F.R. § 411.24 (g), где указано: «Взыскание с сторон, получающих первичные платежи. CMS имеет право на иск о взыскании своих платежей с любой организации, включая бенефициара, провайдера, поставщика, врача, адвоката, государственное агентство или частного страховщика, который получил первичный платеж». Там же.
[13] Статуты по этому вопросу: 42 U.S.C. §1395mm(e)(4) и 42 U.S.C. § 1395w-22(a)(4), изложенные ниже:
Статья 42 U.S.C. §1395mm(e)(4) озаглавлена «Платежи организациям по поддержанию здоровья и конкурентным медицинским планам» и гласит следующее: «Несмотря на любые другие положения закона, правомочная организация может (в случае предоставления услуг члену, зарегистрированному в соответствии с этим разделом, в связи с заболеванием или травмой, по поводу которых член имеет право на получение пособий в соответствии с законом о компенсациях работникам или планом Соединенных Штатов или штата, в соответствии с полисом или планом автострахования или страхования ответственности, включая самострахуемый план, или в соответствии со страхованием без установления вины) взимать или уполномочивать провайдера таких услуг взимать, в соответствии с расходами, разрешенными таким законом или полисом — (A) со страховой компании, работодателя или другой организации, которая в соответствии с таким законом, планом или полисом должна оплатить предоставление таких услуг, или (B) с такого члена в той мере, в какой члену было выплачено по такому закону, плану или полису за такие услуги». Там же.
Аналогичные положения содержатся в 42 U.S.C. § 1395w-22(a)(4). Этот раздел озаглавлен «Организация как вторичный плательщик» и предусматривает, что: «Несмотря на любые другие положения закона, организация Medicare+Choice [ныне называемая Medicare Advantage] может (в случае предоставления товаров и услуг физическому лицу в рамках плана Medicare+Choice при обстоятельствах, в которых платеж в соответствии с этой подглавой становится вторичным в соответствии с разделом 1395y(b)(2) настоящего титула) взимать или уполномочивать провайдера таких услуг взимать, в соответствии с расходами, разрешенными законом, планом или полисом, описанными в таком разделе — (A) со страховой компании, работодателя или другой организации, которая в соответствии с таким законом, планом или полисом должна оплатить предоставление таких услуг, или (B) с такого физического лица в той мере, в какой физическому лицу было выплачено по такому закону, плану или полису за такие услуги». Там же.
Дополнительными нормативными актами для рассмотрения являются 42 C.F.R. § 422.108(f) и 42 C.F.R. § 417.528 (b), изложенные ниже:
В 42 C.F.R. § 422.108(f) указано: «Правила MSP и законы штатов. В соответствии с § 422.402, касающимся федерального превалирования над законом штата, правила, установленные в этом разделе, заменяют любые законы штатов, постановления, требования контрактов или другие стандарты, которые в противном случае применялись бы к планам MA. Штат не может лишить организацию MA права по федеральному закону и правилам MSP выставлять счета или уполномочивать провайдеров и поставщиков выставлять счета за услуги, по которым Medicare не является первичным плательщиком. Организация MA будет осуществлять те же права на взыскание с первичного плана, организации или физического лица, которые Секретарь осуществляет в соответствии с правилами MSP в подразделах B–D части 411 настоящей главы». В то же время 42 C.F.R. § 417.528 (b) предусматривает: «Взимание платы с других страховщиков или застрахованного лица. Если застрахованное лицо Medicare получает от HMO или CMP покрываемые услуги, которые также покрываются государственным или федеральным страхованием компенсаций работникам, автомобильным медицинским страхованием или любым страхованием без установления вины, или любым полисом или планом страхования ответственности, включая самострахуемый план, HMO или CMP может взимать или уполномочить провайдера, предоставившего услугу, взимать — (1) со страховой компании, работодателя или другой организации, которая несет ответственность за оплату этих услуг; или (2) с застрахованного лица Medicare в той мере, в какой ему или ей было выплачено страховой компанией, работодателем или другой организацией». Там же.
[14] Статут MSP о частном иске кодифицирован в 42 U.S.C. 1395y(b)(3)(A), который гласит в полном объеме следующее: «Устанавливается частный иск о возмещении ущерба (который должен составлять сумму в двойном размере от суммы, предусмотренной в ином случае) в случае первичного плана, который не обеспечивает первичную оплату (или соответствующее возмещение) в соответствии с пунктами (1) и (2)(A)». Там же.
[16] Humana v. Western Heritage Insurance Co., 832 F.3d 1229 (11 Cir. 2016) и Aetna Life Insurance Company v. Big Y Foods, Inc., 52 F.4 66 (2 Cir. 2022).
