Каждый медицинский план, стремящийся соответствовать требованиям CMS-0057, должен выбрать собственный путь: создать решение полностью своими силами, приобрести готовое решение от вендора или прийти к гибридному варианту.
Планы уже делали этот выбор однажды для CMS-9115. Некоторые из них решили создать собственный FHIR-сервер и корпоративное хранилище данных, и многие решили придерживаться этого курса для CMS-0057, вместо того чтобы начинать все сначала. Как правило, это технически изощренные организации, которые обладают как ресурсами, так и стремлением самостоятельно владеть и управлять тем, что они построили.
Однако самостоятельное развертывание FHIR API по стандарту CMS-0057 — это не самая сложная часть. Сложность заключается во всем остальном, о чем в правиле не говорится прямо, но что должно работать: включая создание операционной сети конечных точек для обмена данными между планами (Payer-to-Payer Data Exchange), подключение провайдеров и стимулирование их внедрения как для доступа провайдеров (Provider Access), так и для электронной предварительной авторизации (ePA), а также маршрутизацию запросов ePA через нескольких вендоров управления медицинскими услугами (UM), чтобы сквозной рабочий процесс действительно функционировал по всем направлениям бизнеса. Именно этот операционный уровень, а не сами API, представляет собой реальную сложность CMS-0057.
И именно эту проблему мы подробно обсудили на нашем недавнем вебинаре с Point of Care Partners, озаглавленном «Соответствие требованиям без перестройки». В ходе сессии мы представили наше решение 1up Gateway в качестве возможного варианта.
Реакция во время прямого эфира и в последующие недели показала нам, что это решение попало в самую точку. Ниже приведены ответы на вопросы, которые мы слышали чаще всего.
Q: Что такое 1up Gateway и как он работает для CMS-0057?
A: 1up Gateway — это модель развертывания, которая располагается перед собственной FHIR-инфраструктурой медицинского плана и обрабатывает все внешние запросы поверх нее. Он работает одинаково независимо от того, какие продукты CMS-0057 использует медицинский план: 1up Payer-to-Payer Data Exchange, 1up Provider Access, 1up Electronic Prior Authorization, 1up Patient Access или весь комплекс CMS-0057. Инфраструктура плана остается на своем месте и продолжает служить системой записей; 1up Gateway работает как уровень соответствия требованиям перед ней.
На практике это означает, что 1up берет на себя те элементы, которые не затрагивают ваши данные напрямую, такие как проверка и подключение внешних планов, провайдеров и приложений; создание и поддержка конечных точек сети и систем, необходимых для нормального функционирования каждого рабочего процесса; управление согласием участников; а также обработку отчетности для CMS, чтобы планы могли легко отправлять данные об использовании каждый год.
Преимущество очевидно: ваша команда сохраняет контроль над данными и инфраструктурными решениями, которые привели вас к текущему моменту, а 1up берет на себя операционную сложность и сложность соблюдения требований, обеспечивая реальную работоспособность этих API, чтобы они приносили отдачу от инвестиций (ROI), а не просто ставили галочку о соответствии.
Q: Требуется ли единовременная выгрузка данных или 1up Gateway может обращаться к нашему FHIR API напрямую?
A: В модели 1up Gateway подключение напрямую к вашему существующему API является стандартным подходом. 1up Gateway работает как уровень подключения, а не как конвейер для загрузки данных. Когда поступает запрос — от провайдера или другого плана, — 1up Gateway аутентифицирует его, отправляет запрос к вашему FHIR-серверу в реальном времени и возвращает ответ. Мы не храним никаких данных на нашей платформе; мы просто передаем их вам.
Q: Какие методы аутентификации поддержит 1up?
A: Как правило, те, которые требует ваша служба безопасности. Для соединения между 1up и вашими бэкенд-системами мы поддерживаем OAuth2 и mTLS в сочетании с белыми списками IP-адресов, если это является частью вашей существующей политики безопасности. Мы не просим вас внедрять новую модель безопасности только ради развертывания 1up Gateway.
Для аутентификации пользователей, например, в 1up Patient Access, мы поддерживаем интеграцию с поставщиками удостоверений через стандартные протоколы, такие как SAML и OIDC, включая одновременную работу нескольких поставщиков удостоверений, если в вашей организации используется более одного из них.
Q: Какой уровень видимости сетевой активности и отчетности о соответствии вы получаете?
A: Даже без полноценной платформы 1up Platform под ним, развертывание 1up Gateway обеспечивает реальную видимость через консоль 1up Console. Вы можете просматривать сетевые подключения, изучать отчеты об использовании и отслеживать статус заданий для каждого запроса, видя с первого взгляда, что завершилось успешно, что не удалось и почему. Среди возможностей, которые вы не получаете по сравнению с развертыванием полной платформы 1up Platform — каталог участников (Member Directory) и продольные профили участников (Longitudinal Member Profiles), для которых требуется хранение данных участников на нашей платформе.
Q: Что происходит, если предыдущий план участника не подключен к сети 1up Network?
A: Рабочий процесс не останавливается — он просто продолжается для тех частей, которые возможно обработать. Система фиксирует согласие участника и указанный им предыдущий план, регистрирует отсутствие подключения как исключение и направляет это исключение по определенному пути дальнейшей обработки, вместо того чтобы дать ему затеряться. Тем не менее, со временем это должно происходить все реже. Мы активно развиваем сеть 1up Network с целью подключения к конечным точкам каждого плана, чтобы со временем сделать эту проблему неактуальной.
Q: С какого момента начинается 7-дневное окно для обмена данными между планами (Payer-to-Payer Data Exchange) по стандарту CMS-0057: с момента регистрации или с момента получения согласия?
A: Семидневное окно не привязано к фиксированной календарной дате. Оно привязано к согласию.
Участники могут дать свое согласие еще до того, как их покрытие станет активным, например во время осенней открытой регистрации. Но семидневный отсчет для запроса данных начинается с того события, которое наступит позже: даты начала действия покрытия или даты получения согласия. Участник, давший согласие в октябре для покрытия, начинающегося 1 января, запускает отсчет только 1 января. Участник, давший согласие позже, после начала действия покрытия, начинает отсчет с этой более поздней даты.
Другими словами, это плавающий период: окно каждого участника открывается по собственному графику, в зависимости от того, что наступит позже — дата начала покрытия или дата согласия, а не в единую для всех дату в начале года действия плана.
Q: Каким образом 1upHealth поддерживает актуальность по мере изменения нормативных требований CMS?
A: Нормативные требования постоянно развиваются. В CMS-9115 уже дважды вносились поправки: CMS-0057 изменила первоначальные требования к доступу пациентов, а CMS-4208-F2 обновила требования к каталогу провайдеров (Provider Directory). А предлагаемое правило CMS-0062 расширит требования к предварительной авторизации после его окончательного утверждения.
Экосистема, к которой вы подключаетесь, также будет продолжать развиваться. Появятся новые планы, а старые уйдут, потребуется подключение новых вендоров EHR и порталов провайдеров, и вы можете решить расширить или изменить список вендоров UM, с которыми вы работаете.
1upHealth — это компания, которая опережает эти тенденции для всех наших клиентов. Наша команда постоянно следит за изменениями нормативной базы и экосистемы, совершенствуя существующие решения и создавая новые по мере изменения требований CMS и экосистемы в целом, чтобы вашей команде не приходилось брать эту сложность на себя.
Мы также отвечаем за постоянное управление сетью и ее обслуживание: мониторинг и поддержание работоспособности каждого соединения, а также добавление или удаление конечных точек по мере изменения экосистемы. Наша цель — поддерживать соединения со всеми основными EHR, порталами и поставщиками услуг UM, сохраняя независимость от конкретных вендоров, чтобы ваша организация имела возможность со временем менять части собственной экосистемы без сбоев.
Посмотреть полный вебинар по 1up Gateway
Хотите узнать все подробности об этих вопросах? Посмотрите запись сессии «Соответствие требованиям без переработки». В этом вебинаре по запросу более подробно рассматривается разрыв между соблюдением требований CMS-0057 и операционной готовностью, а также демонстрируется модель 1up Gateway в реальном времени.
